Dengan mengisi formulir ini anda menyatakan Bahwa :
1. 1. Pada hari ini saya mengajukan permohonan rumah baca yang saya kelola untuk menjadi anggota di Rumah Literasi Indonesia.
2. 2. Saya siap menjadi relawan yang akan mengembangkan kapasitas bersama Rumah Literasi Indoensia untuk mengkampanyekan budaya budaya literasi melalui berbagai program kegiatan.
3. 3. Saya menerima dan akan melaksanakan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan, Program Umum, Peraturan – peraturan Organisasi dan aktif mengikuti kegiatan – kegiatan Rumah Literasi Indonesia.